[tatar]

zalozmy ze dzialamy w ugrupowaniu przeciwnika. daleko od linii wojsk wlasnych. ewakuacja z roznych(nie wazne jakich) wzgledow mozliwa dopiero za tydzien. mamy 2 rannych. z amputowana konczyna i z zaopatrzona odma prezna. jak sie opiekowac takimi rannymi w warunkach polowych. jakie medykamenty miec na taka okolicznasc. jak czesto zmieniac opatrunek? zalozmy ze dzieje sie to w ciezkich warunkach klimatycznych. duza wilgotnosc i temperatura. jakie antybiotyki?

[Churchill_MD]

trudne zadanie zadałeś...

pytanie podstawowe: ile masz zapasów medycznych? wchodzisz z normalnym, dobrze zaopatrzonym plecakiem, czy tylko medycznym droplegiem? a może masz do dyspozycji tylko indywidualne apteczki? chociaż skoro zaopatrzyłeś odmę prężną (oraz krwawienie z amputowanej kończyny) to w sumie pewnie masz coś więcej niż IFAK

na początek: działanie p-bólowe - ja mam Ketonal + ew. Morfinę (zakładam, że w tej sytuacji jest dostępna) - dawkujesz na tyle aby usmierzyć ból. niestety nie mam zapasów na tydzień...

drugie: duże dawki antybiotyków - ja mam na razie Ciprinol i Augmentin, ale po lekturze wychodzi na to, że będę musiał się zaopatrzyć jeszcze w jakąś cefalosporynę... podobnie: zapasów a-biotyków mam na jakieś 3-4 dni...

trzecie: opatrunki - zmieniamy chyba w zależności od potrzeb. tak czy siak nie jestem przekonany, że starczyłoby mi ich na więcej niż 1-2 dni...

sprawa amputacji: zaopatrzenie jej wymagałoby (przynajmniej) zestawu nici do podwiązania naczyń + kleszcze hemostatyczne. sprawa wcale nie jest prosta i nie jestem pewien czy dałbym radę to zrobić na sali operacyjnej, a co dopiero w lesie (nie mam w tym wprawy).

po uratowaniu tych gości zażądałbym ogromnego orderu! wydaje mi się, że zadanie jest ekstremalnie trudne. żeby to jeszcze był inny klimat, ale w równikowym, to momentalnie mamy zakażenie rany i krwi u tego z amputacją, mam niejasne podejrzenie, że ten z odmą mialby nieco większe szanse.

trzeba wziąć także pod uwagę, że mamy problemy z wodą (deszczówka musi być przegotowana/odkażona - bo biegunka gwarantowana) a tu tydzień przed nami.

jestem na dyżurze i niestety nie mam ze sobą mojej małej biblii medyka, ale jak się do niej dorwę, to poszukam czy jest cokolwiek na temat pomocy przedlekarskiej dotyczącej amputacji i odmy w tak długim okresie oczekiwania na CASEVAC. wątpię. w większości ząłożenia (nie koniecznie słuszne) sa takie, że wszystko kończy się w ciągu kilku/kilkunastu godzin.

[tatar]

zalozmy ze mamy potrzebny sprzet. ok. pociagnijmy najpierw watek amputacji. oczywiscie jest zalozona opaska uciskowa. czy jest sens podwiazywac naczynia jesli nie wystepuja jakies wielkie krwawienia??

[ Dodano: 28-06-2008, 12:02 ]
podobno sa tabletki morfiny ktore zapewniaja dzialanie do 12h. slyszales o nich??

[Churchill_MD]

oczywiście, że jest sens - skoro zakładasz opaskę, to rozumiem, że masz urazową amputację i to wiąże się zazwyczaj z dużym krwotokiem. w innym przypadku zakładasz tylko izraelski bandaż i po sprawie. zatem jeśli taki duży krwotok, to chyba podwiązanie będzie nieuniknione. no ale jeśli rzeczywiście nic nie będzie krwawiło, to wtedy nie ma konieczności podwiązywania.

jak wiadomo opaska w ekstremalnych przypadkach do kilku godzin może być używana. i tak co jakiś czas będziesz musiał ją luzować na pewien czas (inaczej ryzykujesz wtedy martwicę tkanek), a to wiąże się z utrata krwi , więc lepiej podwiązać.

co do morfiny w tabletkach: fioletowe tableteczki, które się nazywają MST Continus. tak naprawdę to stary wynalazek bo od początku lat 1980-tych znany. morfina uwalniana jest powoli i starcza na jakieś 12 godzin. stosowana do leczenia bólu przewleklego, czyli również w opisywanym przypadku. należy jednak do niej dodawac inne leki z tzw. drabiny analgetycznej.
niestety nie mam doświadczenia w jej stosowaniu.

[tatar]

mozna luzowac opaske?? a co z ryzykiem wystapienia zespolu zmiazdzeniowego?? popuscisz opaske i po nerach...

[Churchill_MD]

ryzyko wstrząsu wywołanego przez substancje, które gromadzą się w niedokrwionej kończynie wzrasta z czasem kiedy to niedokrwienie trwa, bo więcej jest tych substancji.

jeśli będziesz luzował opaskę co jakiś czas (powiedzmy co 30-60min), to kończyny jako dość odporne na niedokrwienie nie powinny doznać większego uszczerbku i ilość toksyn będzie mniejsza (oczywiście te toksyczne substancje powstaną i w pewnej ilości do krążenia się przedostaną - na to nie ma rady).

jeśli kończyna będzie niedokrwiona przez 3-4 godziny to ryzyko znacznie rośnie.

pamiętaj, że mówimy o sytuacji tak naprawdę krytycznej: amputacja i tydzień do ewakuacji (!)
dlatego ja bym starał się podwiązać naczynia i doprowadzić do sytuacji, kiedy mogę zdjąć opaskę, bo jej przedłużone stosowanie wiąże się właśnie z ryzykiem wstrząsu.

w sumie nie wiem jak radząs obie chirurdzy, do których trafia ktoś kto miał założoną opaskę przez wiele godzin i istnieje duża szansa na opisywane powikłanie... może dokonują amputacji powyżej opaski? się spytam i się dowiem

[tatar]

wydaje mi sie ze wlasnie tak robia. amputuja powyzej opaski. a samej opaski raczej nie powinno sie luzowac. ale sie dowiedz. a co do antybiotykow to jakie bys polecil?? swoja droga ciekawe czy actiq podtrzymalby znieczulenie... i co z opatrunkami. potrzeba ich duzo i wiadomo ze takiej ilosci na taki okres czasu nie bedziemy ze soba mieli. zalozmy ze udalo nam sie podwiazac duze naczynia. opaska na swoim miejscu. czy mozna taka rane zostawic odkryta?? czym i jak ja oczyszczac??

[Churchill_MD]

no ja bym tego nie zostawiał na żer muchom

podejrzewam, że oaptrunek z jakimś odkażaczem (betadyna, octenisept). najwyżej będziesz zmieniał rzadziej, ale napewno taką ranę w terenie (jakimkolwiek, a co dopiero w równikowym) powinno się zakryć.

swoją drogą powracam do kwestii ilości sprzętu - ja tyle nie udźwignę :-D

Actiq nie da rady zabezpieczyć dwóch osób na tydzień - nosisz ze sobą 3-5 lizaków, a nie 50. MST jak najbardziej jest ok -paczka tabletek - długo działają i są malutkie.

na resztę zagadnień odpowiem jak się douczę.

[tatar]

co do sprzetu. opakowania z lekami duzo nie waza. nie zajmuja tez duzo miejsca. nici i szczypczyki tez nie sa problemem. o plynach nawet nie ma co pisac. troche inna sprawa z opatrunkami. nie sa ciezkie ale ilosc potrzebna do tego typu ran jest duza. jakis alternatywny pomysl?? moze liscie jakiejs tropikalnej rosliny jak czesto zmieniac opatrunek i jak sie opiekowac rana?? i co z kwestia luzowania opaski??

[Foka]

[tatar]

sytuacja jest hipotetyczna. chodzi o problem opieki nad rannymi z wyzej wymienionymi obrazeniami w okreslonej sytuacji. nie krytykuj tematu tylko cos do niego wnies. piszemy o hardcorowej sytuacji ktora pewnie sie nie zdazyla i nie zdazy. lepiej??

[Morandir]

Nie lepiej. Foka wlasnie cos do niego wnosi. Nie uprawiamy tutaj dywagacji tylko probujemy znalezc rozwiazanie konkretnej sytuacji (nawet jesli jest to zalozenie).

To nie jest forum medyczne, wyszliscie na tydzien i nie mozecie wrocic, macie takie i takie obrazenia jak sobie poradzic majac ograniczone srodki (a ograniczone z przycyzn, o ktorych pisal Foka).

[Churchill_MD]

info od chirurga naczyniowego (w sumie zgodne z moimi przypuszczeniami i kobiecą intuicją )

jeśli mamy pełną amputację, to opaska ok 5cm nad raną i nie luzujemy (bo i tak niewiele jest do ratowania).

jeśli opaskę założyliśmy z powodu krwotoku tętniczego niemożliwego do opanowania (bo w takich przypadkach też zakładamy taką opaskę) to:
- staramy się stosować najmniejszy możliwy ucisk i pod opaskę położyć coś co przyciśnie tętnicę do kości, czyli w miejscu gdzie przebiega tętnica wywrze większy ucisk niż w innych miejscach (mam nadzieję, że to napisałem zrozumiale )
- popuszczamy opaskę mniej więcej co godzinę, aby doszło do ukrwienia pozostałej reszty kończyny, która rokuje, że będzie uratowana. taki manewr wykonujemy pod kontrolą, czyli uciskamy ręką w miejscu krwawienia. przy okazji możemy sprawdzić, czy krwawienie nie ustało (mógł się wytworzyć odpowiednio mocny skrzep). takie popuszczanie ma na celu umożliwienie przepływanie krwi do reszty kończyny przez inne tętnice, które mogły zostać również uciśnięte przez opaskę. oczywiście idealną sytuacją jest kiedy uda się założyć opaskę w ten sposób, żeby ucisnąć uszkodzoną tętnicę, ale inne (tworzące tzw. krążenie oboczne) nie zostały uciśnięte.

co chirurdzy robią kiedy opaska uciskowa nie została na czas usunięta i doszło do masywnego niedokrwienia kończyny? w ogóle jej nie zdejmują, tylko amputują kończynę, aby uniknąć wstrząsu wywołanego przez wcześniej wspomniane substancje toksyczne.

zatem kontrola chorego z opaską uciskową jest bardzo ważna!
owszem nadal obowiązuje zasada, że życie jest ważniejsze od kończyny, ale jeśli możemy uratować i jedno i drugie, to chyba powinniśmy do tego dążyć.

co do antybiotyków to znalazłem 3 stosowane na polu walki:
doustny: gatifloksacyna - chyba niedostępna u nas
dożylne - cefotetan i ertapenem

na temat antybiotyków polecam stronę: http://www.infekcje.com.pl/

[SebaSoltys]

Utrzymanie przy życiu obu pacjentów będzie w podanych warunkach ekstremalnie trudne - głownie, co zostało już tu powiedziane ze względu na potrzebne wyposażenie i zaopatrzenie medyczne. Amputacja urazowa to na pewno trudniejsza sytuacja, ale postępowanie zasadniczo jest podobne:
1. Zabezpieczenie przed wstrząsem (w tym również tym związanym z bólem)- duża ilość płynów dożylnych (i obawiam się ,że w przypadku amputacji , ze względu na utratę krwi ,same krystaloidy nie wystarczą) plus morfina ewentualnie jej syntetyczne odpowiedniki. Przydałoby się dojście centralne i toczenie krwi - ale rozumiem że aż takich luksusów nie mamy...
2. Utrzymanie podstawowych funkcji życiowych - oddechu i krążenia - co wiąże się ze stałym monitorowaniem akcji serca, ciśnienia tętniczego i oddechu. W razie potrzeby podawanie leków objawowych (dopamina, adrenalina, furosemid czy co tam będize potrzebne) i/lub intubacja z wentylacją mechaniczną.
3. Utrzymanie odpowiedniego nawodnienia i "surowców energetycznych" - czyli kosmiczne ilości wlewów dożylnych (dwa tygodnie to masa czasu i nie wiem czy sama glukoza, bez emulsji tłuszczowych wystarczy choćby na podstawową przemianę materii). Droga dożylna jest zarówno preferowana w tak poważnych urazach jak i być może będzie jedyną - w sytuacji gdy pacjent będzie nieprzytomny
4. Zabezpieczenie przed zakażeniem - zmiana opatrunków co kilka godzin (gdy staną się wilgotne o co nietrudne w tym klimacie); conajmniej dwa antybiotyki np. amoksycylina+kwas klawulanowy (ewentualnie cefalosporyna III generacji) plus metronidazol , dodatkowo silny lek przeciwgrzybiczy.
5.Przydałoby się założyć cewnik urologiczny - kontrola diurezy to ważny punkt kontroli zarówno ogólnego funkcjionowania organizmu jak i nerek w szczególności.
6. Ochrona termiczna - głównie przed niską tempoeraturą w nocy ,ale też i przegrzaniem w dzień.
7. Działania dodatkowe - kontrola glikemii (jeśli mamy glukometr), biochemii osocza i moczu (przy użyciu testów paskowych), podawanie IPP zapobiegających rozwojowi wrzodu stresowego żołądka itd.itp. - zgodnie z fantazją i pojemnością ciężarówki w której mamy nasz mały szpitalik.
Moim zdaniem wyjściowo stan obu pacjentów będzie ciężki i raczej są małe szanse na jego poprawę w przedstawionych warunkach. Im mniej zrobimy z opisanych powyżej czynności tym mniejszą szansę mają pacjenci. Zakładam przy tym że większość/wszystkie leki powinny byc podawane drogą parentalną (świetną alternatywą dla dojścia centralnego o typowym dojściu obwodowym nie wspominając są wlewy doszpikowe - wykorzystywane zresztą w takich sytuacjach).
O zaopatrzeniu samej rany amputacyjnej nie chcę się wypowiadać (bo z chirurgii to ja robie tylko drobne rzeczy) -ale pewnie ktoś z doświadczeniem powinien sobie poradzić (w końcu tak działały MASH-e). Dla niewtajemniczonych pozostaje wprawnie wykonana amputacja rozgrzaną do czerwoności maczetą +morfina+modlitwa
Podusmowując - conajmniej dwie osoby oddelegowane do stełego monitorowania stanu pacjentów ,trochę sprzętu, dużo leków (od biedy wlewać dożylnie można przegotowaną wodę z rozpuszczoną solą i glukozą, zużyte bandaże też można wygotowywać) - i oczywiście żadnego przemieszczania poszkodowanych.
Tyle moich, bardzo teoretycznych przemyśleń.

[Churchill_MD]

[SebaSoltys]

Sprzęt jednorazowy dużo nie waży - nie wchodzę tu w kwestię ceny. Zakładam że mamy ambu, zestaw do przetoczeń, zestaw intubacyjny, leki, trochę płynów, stetoskop, sfingomanometr i materiały opatrunkowe. Nie potrzeba do działań które przedstawiłem prądu ani szpitala ale masę szczęścia i dużo doświadczenia (którego zastrzegam nie posiadam). Większośc potrzebnych nam rzeczy zmieści się do plecaka - a patrząc na wyposażenie zalecane wojskowego plecaka medycznego ratownika bogatszych państw to wiele nam nie zabraknie. Nie doczytałęm nigdzie że jesteśmy partyzantami, bez przeszkoelnia medycznego i z minimalnym sprzętem - tylko zrozumiałem że to działąnie SF na wrogim terenie, odciętego od możliwości szybkiej ewakuacji, ale przygotowanego do podobnych trudności w misji.
Moim zdaniem problemem jest właśnie transport poszkodowanych (ryzyko wstrząsu) i skończona liczba leków, a nie ograniczenie sprzętowe.
Oczywiście że jesli czegoś nie mamy to nie użyjemy - ale zakładając sytuację czysto hipotetyczną i działanie wbrew pewnym utartym schematom, możemy -choćby nawet ona miała okazać się nieskuteczna - podjąć próbę pomocy poszkodowanym.
W takim też rozumieniu (dramatycznej sytuacji w której celem nadzrzędnym ma być utrzymanie przy życiu pacjenta) należy odczytywać moją wypowiedź.
Jeśli sytuacja jest taka że mamy tylko swoje ręce - to jasne że zatrzymujemy krwawienie, zaopatrujemy odmę i biegniemy dwa tygodnie przez dźunglę do punktu ewakuacyjnego.

[tatar]

na razie skupmy sie na potrzebnym sprzecie i lekach. cos co nie zajmuje duzo miejsca zeby zmiescic do plecaka. toczenie przegotowanej wody?? skad ty to wziales??!! a co sadzicie o destylowanej?? nie jest ciezko ja zrobic. gyby dodac glukozy?? wg. mnie:
1. opaska ktorej nie popuszczamy.
2. czesta zmiana opatrunkow. zuzyte mozna wygotowac i uzyc jeszcze raz w razie koniecznosci.
3. antybiotyki.
4. dzialanie p.wstrzasowe. wiadomo....
jaki sprzet?? chodzi o minimum na tydzien w dzungli. i co z odma?? zaluzmy ze prezna. asherman i odbarczenie. co z igla?? przetanie uchodzic powietrze to ja wyjmujem?? aschermana zostawiamy.

[ Dodano: 05-07-2008, 14:25 ]
co do tego wklucia doszpikowego. co ile czasu trzeba je zmieniac??

[Churchill_MD]

hihih - na czym polega łatwość zrobienia wody destylowanej w dżungli? i skąd masz wagę, żeby zrobić 5% czy 10% roztwór?
ale zostawmy to...

z moich poszukiwań:
jak tylko na to pozwoli sytuacja taktyczna, powinniśmy rozważyć poluzowanie opaski uciskowej i zastosowanie bezpośredniego ucisku na ranę, opatrunku chitosanowego (Hemcon) lub proszku hemostatycznego (QuikClot) - czyli luzować można, choćby po to, żeby sprawdzić czy nadal jest potrzebny oraz spróbować uzyskać hemostazę. znalazłem źródła mówiące o tym, aby próbować luzować opaskę co 10 min. oczywiście pod kontrolą ucisku.

tak sobie myślę, że wiem skąd Twoje przywiązanie do zasady, żeby nie luzować opaski.
zasada mówi, że opaskę luzować może tylko wykwalifikowany personel medyczny.
TY jesteś wykwalifikowany personel!
ta zasada nie pozwala na luzowanie opaski zwykłemu żołnierzowi (bo jest to zasada dla zwykłego żołnierza), ale Ty możesz, bo wiesz co może się zdarzyć w tym momencie, wiesz, gdzie są tętnice i gdzie w razie potrzeby ucisnąć itd. itp.

opatrunki zmieniamy tak często jak to możliwe/konieczne - nie powinny być wilgotne.
co do gotowania: o ile masz w OPISYWANEJ sytuacji możliwość gotowania i odpowiedni zapas wody, to tak.

z działania przeciwwstrząsowego, to masz ze sobą płyny oraz leki p-bólowe (bo co jeszcze? jakoś nic mi do głowy nie przychodzi)

igłę po dekompresji odmy prężnej od razu wyjmujemy. jeśli zajdzie taka potrzeba, to najwyżej nakłuwa się jeszcze raz.

FAST1 - można utrzymać w jednym miejscu do 24 godz. po tym czasie możemy założyć następne.

BTW - jak tak sobie policzyłem ile kosztowałoby mnie wyposażenie apteczki marzeń, to mi wyszło ok. 4000-5000pln. chociaż nie zaszkodziłoby mieć więcej kasy

[tatar]

Cytat:

[quote="Churchill_MD"]hihih - na czym polega łatwość zrobienia wody destylowanej w dżungli? i skąd masz wagę, żeby zrobić 5% czy 10% roztwór? ale zostawmy to...

wsypalbym na oko wiesz jak sie robi wode destylowana?? zastanawiam sie tylko czy po podaniu takiego specyfiku nie doszlo by do wstrzasu. jak by na to zareagowal organizm....

Cytat:

z działania przeciwwstrząsowego, to masz ze sobą płyny oraz leki p-bólowe (bo co jeszcze? jakoś nic mi do głowy nie przychodzi)

dodatkowo goscia mozna ulozyc glowa do dolu i jakas folia zycia. chociaz tutaj pewnie nie miala by wielkiego zastosowania...
co do apteczki marzen. dobre na nastepny temat. teraz jest tyle sprzetu ze nie sposob tego ogarnac....
w jakiej pozycji transportowac goscia z odma??

[Churchill_MD]

woda destylowana jest hipoosmotyczna - czyli jak ją wlejesz to spowodujesz hemolizę. wsypywanie czegokolwiek na oko może się bardzo źle skończyć.

wg mnie do destylacji potrzebne są przynajmniej rzeczy - kuchenka, czajnik, rurka, zbiornik na wodę i STERYLNOŚĆ (!) - nie jesteś tego w stanie zapewnić w takich warunkach. destylowaną wodę w laboratoriach obecnie robi się z kranówki za pomocą specjalnych (zajestrasznie dużych zestawów filtrów) - tego też nie masz

transport zaopatrzonej odmy... chyba jedynym wymogiem jest to, aby nie ucisnąć ACS'a (no i trzeba wziąć pod uwagę ew. ranę wylotową). zresztą nie wiem czy na noszach da się inaczej niż w pozycji leżącej rozsądnie transportować chorego.

[tob]

SebaSoltys: koloidy, nie krystaloidy.

Cały tydzień... jezeli doszlo do amputacji dolnej konczyny, to w niedlugum czasie nie bedziemy musieli sie przejmowac jednym z dwojga rannych (miejsce dzialania, klimat itp.). W przypadku drugiego poszkodowanego - jaki byl mechanizm urazu? pozstrzal? odlamki? czy rana jest przeszywajaca, czy mamy cialo obce w klatce piersiowej? Warto zwrocic uwage, ze skoro dzialamy na terenie wrogim, mamy wylaczonych 2 czlonkow zespolu, to nasza zdolnosc bojowa jest pwaznie nadszarpnieta. Warto w pierwszej kolejnosci udzielic pomocy lzej rannemu.

przy amputacji
Jelsi chodzi o farmakologie (czesci gadzetow pewnie miec przy sobie niebedziemy):
-6% HAES
-morfina 5-20mg lub ketamina S 0,25 - 0,5mg/kg i dodatkowa diazepam 5-10mg

przy urazie klatki piersiowej (chyle czola za zaopatrzenie odmy):
-tramadol 50-100mg , metamizol, ketamina 0,25mg/kg m.c

natomiast pytanie:

Co z uzyciem zasypkowych srodkow sciagajacych (dermatol)? - zdaje sobie sprawe, ze to na male, saczace krwotoki, ale moze sie przyda w tak ciezki warunkach?

[Churchill_MD]

proste pytanie: wziąbyś ze sobą Dermatol na akcję?

zresztą: nie wyobrażam sobie sypania Dermatolu na tak dużą ranę, słowem delikatnie mówiąc: zastosowanie tego środka nie ma uzasadnienia

[SebaSoltys]

Na wstępie : tob - wiem, że same krystaloidy nie wystarczą, przecież tak pisałem

Co do tego oburzenia odnośnie dożylnego podawania "biwakowo" przyrządzonego roztworu woda przegotowana+glukoza to zdaję sobie sprawę że to historia medycyny (w końcu strzykawka to wynalazek XIXw) ale i rozumiem że sytuacja jest krytyczna i uzasadnia takie ekstremalne rozwiązania. Oczywiście widzę to tylko jako remedium nawadniania nieprzytomnego rannego w sytuacji gdy skończyły nam się zapasy sterylnych płynów. Myślę też że jeśli mielibyśmy do dyspozycji silne antybiotyki (a do tego i tak już duże ryzyko zakażenia - przynajmniej w przypadku amputacji) to nie ryzykujemy zbyt wiele (bo w końcu ile pożyje ranny nieprzytomny w dżungli bez wody?) Oczywiście to tylko takie twórcze teoretyczne rozważania - w żadnym razie nie zalecenia przy opiece nad rannym , zwłaszcza w zasięgu cywilizacji

A tak btw - to czapkę z głowy ściągam - dużo wiedzy czai się na tym forum i ciesze się że można się tu wielu mądrych rzeczy dowiedzieć (inna sprawa że moje cywilne doświadczenie ,zwłaszcza że na razie dość skromne, często nijak się ma do tematyki tego forum )

[Churchill_MD]

antybiotyki + bakterie z dżungli - myślę, że najprawdopodobniej te bakterie nie wytrzymałby konkurencji są (że się tak wyrażę) "dziewicze" i nieuodpornione na większośc antybiotyków.

mnie chodzi także o pasożyty! szansa na to, że dostaną się do takiego roztworu jest spora i podanie takiej "zupki" prosto do żyły... fuj!

w takiej sytuacji stosujemy coś innego: sondę żołądkową - idealnie nawodnisz chorego (o ile nie ma problemów z biegunką.

z drugiej strony też możesz pasożytu wprowadzić, ale: zasadniczo do sondy możesz podac wodę krótko po przegotowaniu, a do żyły musi ostygnąć - dłuższy czas oczekiwania = większa szansa na wtragnięcie czegokolwiek do roztworu.

tak czy siak - ja bym się wstrzymał z podawaniem wody przegotowanej do żyly.

[tob]

[gessioo]

Moim skromnym zdaniem to czy delikwenci przeżyją eksperyment najbardziej zależy od tego czy i w jaki sposób zostanie im udzielona pierwsza pomoc a nie wielkość polowej apteczki. "Złota godzina"... chyba każdy wie o co chodzi więc nie będę się rozpisywał.
Odma opłucnowa - rozumiem, że ssaka ( nie chodzi o zwierzę ) nie zabieramy na akcję? Zatem założenie drenażu ssącego odpada. Więc pozostaje odbarczenie w przypadku odmy prężnej i założenie szczelnego opatrunku. Jedno płuco wystarcza do życia, widziałem ludzi z całkowitą jednostronną odmą i może nie wyglądali kwitnąco ale do umierania daleko im było. Taki człowiek będzie niezdolny do marszu, walki, do niczego ale ma spore szanse przeżycia. O antybiotykach już napisano więc nie będę się nad tym rozwodził. Oczywiście odmie może towarzyszyć uraz u utratą krwi ale o tym dalej.
Amputacja urazowa. Z tego co mnie uczono zakłada się opaskę uciskową 10 cm powyżej rany dlatego, że po urazie naczynie się kurczy i znika w głębi rany. ( Jak każde uszkodzone naczynie obkurcza się - jest to element hemostazy ) Opaski się nie luzuje do momentu zaopatrzenia rany. Wyobrażacie sobie luzowanie opaski uciskowej np. na przerwanej tętnicy udowej na 10 minut? Jest mała szansa, że krwawienie ustanie samoistnie i nasz delikwent będzie narażony na 10-ciominutowe krwawienie z tętnicy udowej. Zdąży się wykrwawić na śmierć w tym czasie ze 2x najmniej. Ucisnąć na czas luzowania opaski tętnicę? I co powtarzać ten zabieg co godzinę, dwie lub inaczej w zależności od wersji przez tydzień? To daje 168 lub 84 takich zabiegów. Nie wyobrażam sobie też utrzymywania opaski uciskowej na ranie przez 168 godzin ( 7 dni ) Wniosek taki, że ranę taką trzeba by choć wstępnie zaopatrzyć chirurgicznie, podwiązać naczynia itd. inaczej szanse delikwenta na przeżycie tygodnia są wyraźnie mniejsze niż tego z odmą.
Utrata krwi - dotyczy obu przypadków. Szanse człowieka z hemoglobiną 4 na przeżycie 7 dni w buszu oceniam jako minimalne. Lodówki z krwią nie nosimy... Są w testach preparaty krwiozastępcze przenoszące tlen ( nazw nie pamiętam nie chcę kłamać ) Używają czy używali ich kolarze do dopingu ale mają jedną paskudną wadę - przy niskim ciśnieniu zewnętrznym potrafią się spienić i delikwent schodzi nam wśród objawów masywnej zatorowości. Pewnie są tu lepiej zorientowani na ten temat niż ja więc tylko sygnalizuję problem - po masywnej utracie krwi nie mogąc w ten czy inny sposób poprawić przenoszenia tlenu przez krew, zanim upłynie tydzień najbardziej przyda się nam saperka...
Krystaloidy czy koloidy? Bardziej kochamy mamę czy tatę? Które święta ważniejsze? Wielkanoc czy Boże Narodzenie? Lecząc wstrząs hipowolemiczny używamy koloidów, lecząc odwodnienie krystaloidów. Oczywiście w dużym skrócie. W tym drugim przypadku, ze względu na działanie koloidów ( ściągają do naczyń wodę z tkanek ) jeśli ich użyjemy to poza chwilową poprawą wypełnienia łożyska naczyniowego, wzrostu RR i samopoczucia pana ratownika to jedyne co osiągniemy to pogłębienie utraty wody przez tkanki.
Nawadnianie pacjenta przez sondę dożołądkową jest ok. Pamiętajmy jednak, że w hipowolemii jednym z narządów, przez który organizm zmniejsza przepływ krwi jest przewód pokarmowy, co zmniejsza skuteczność takich zabiegów. Natomiast chętnie dowiedziałbym się jak Koledzy widzą odżywianie takiego pacjenta przez sondę. Nie zabieramy odżywek podawanych pozajelitowo a zabieramy te do podawania przez sondę? Jakiś pomysł na wciśnięcie sucharów albo mielonki wieprzowej przez sondę? To może zabieramy blender albo mikser?
U części chorych z ciężkimi urazami i wstrząsem rozwija się coś takiego, co nazywa się wrzodem stresowym. Więc w apteczce przydałoby się także inhibitor pompy protonowej do podawania pozajelitowego. Przydałoby się jeszcze parę innych leków.. przypominam, że w oddziale jest zapewne sanitariusz a nie skrzyżowanie profesora Wilczura z panem magistrem z apteki i dyrektorem kliniki w Schwarzwaldzie w dodatku z plecakiem na sprzęt jak paka ciągnika siodłowego.
Zestawy do zakładania wkłuć doszpikowych jest ciekawym rozwiązaniem ale drogim ( choć pewnie w wojsku cena ma mniejsze znaczenie ) W dodatku zdecydowaną wyższość nad innymi metodami ma wtedy gdy pacjent ma poparzenia dużych powierzchni ciała i założenie innego wkłucia jest niemożliwe. Pracowałem ( i nadal pracuję ) w paru miejscach związanych z ratownictwem medycznym i raczej nie widziałem tego na wyposażeniu więc takie cudo to to nie jest. Zwykły wenflon jest duuuużo tańszy a w 99% przypadków tak samo skuteczny. Oczywiście jeśli założony jest zanim pod wpływem wstrząsu pozapadają się naczynia - ale wracamy tu do punktu wyjścia mojego elaboratu gdzie napisałem o roli "złotej godziny"
Ciekawym pomysłem jest zwalczanie bólu ostrego, urazowego za pomocą preparatów morfiny o kontrolowanym uwalnianiu. Damy za małą dawkę to za 12 godzin ją zwiększymy? A co do tego czasu z naszym pacjentem? To twardy żołnierz, jak go trochę poboli przez pół dnia to nic się nie stanie. Ja miałbym jednak prośbę, żeby na mnie jakby co nie wypróbowywać tej genialnej metody i podać lek pozajelitowo w dawce uwalniającej od bólu w ciągu kilku minut. MST można podać później po wyliczeniu zapotrzebowania na morfinę podając formy krótkodziałające - w przypadku doustnych jest to przelicznik 1:1 rozbite na dwie dawki dobowe MST, przy MF stosowanej pozajelitowo dobową dawkę doustną zwiększamy o 50-100% pamiętając o rozbiciu na 2 dawki dobowe MST. Mam nadzieję, że jasno napisałem
Podsumowując jeśli będąc w takiej sytuacji jak w zadanym pytaniu, właściwie i szybko udzielimy pierwszej pomocy zaraz po zaistnieniu urazu, pacjent nie wpadnie we wstrząs, będzie przytomny to jego szanse są duże, jeśli nie, to bez dostępu do szpitala drastycznie zmaleją niezależnie od tego co później zrobimy i jak jesteśmy wyposażeni - w granicach rozsądku oczywiście. Zawartość apteczki oddziałowej i indywidualnych oczywiście powinna być dostosowana do szczególnych warunków panujących w rejonie misji, jej długości itd ale nie można oczekiwać, że żołnierze zabiorą ze sobą do walki leki na wszystkie jednostki chorobowe z klasyfikacji ICD 10, kardiomonitor, pulsoksymetr, kolonoskop i tomograf spiralny. BTW już tytułem żartu - co zrobić z żołnierzem, który dostał na misji bez możliwości ewakuacji np. ataku schizofrenii i słyszy głosy nakazujące mu zabić pozostałych członków oddziału?
Jeśli już rozpatrujemy ze wszystkich stron hipotetyczną sytuację to: ilu żołnierzy liczy oddział, zapewne jeśli 2 jest tak ciężko rannych to kilku innych może być lżej rannych. Co jeśli to medyk jest nieprzytomny z urwaną nogą? Zostajemy na miejscu ryzykując wykrycie i zniszczenie oddziału czy ryzykujemy życie rannych, porzucamy część wyposażenia i zmieniamy pozycję? Każdego będzie musiało nieść 2 innych porzucając zapewne część sprzętu. Tak czy siak oddział nie liczy się jako jednostka i realna siła bojowa. Czy w takim razie nie rozważyć poddania się i zaopatrzenia rannych przez nieprzyjaciela ( zakładam, że cywilizowanego ). Dowódca bierze pieniądze za podejmowanie trudnych decyzji, taka praca...
Pozdrawiam wszystkich zainteresowanych ratownictwem medycznym, którym chciało się to czytać.

[Churchill_MD]

[gessioo]

Skoro już chwytamy się za słówka

"co do morfiny w tabletkach: fioletowe tableteczki, które się nazywają MST Continus. tak naprawdę to stary wynalazek bo od początku lat 1980-tych znany. morfina uwalniana jest powoli i starcza na jakieś 12 godzin. stosowana do leczenia bólu przewleklego, czyli również w opisywanym przypadku. należy jednak do niej dodawac inne leki z tzw. drabiny analgetycznej.
niestety nie mam doświadczenia w jej stosowaniu."
- Kolego tu właśnie napisałeś że ból pourazowy jest bólem przewlekłym, mam nadzieję, że to jednak przejęzyczenie

"hmmm... ja bym się nie do końca zgodził - tutaj właśnie ogromną rolę odgrywa wielkość apteczki - masz przetrwać 7 dni. oczywiście pierwsza pomoc ma pierwszorzędne znaczenie, ale ilość materiałów medycznych jest w tym przypadku bardzo (!) ważna."
-amunicja, żywność na x czasu + broń + reszta oporządzenia i wyposażenia, leki na co tylko fantazja pozwoli dla całego oddziału na x czasu - a kto to uniesie?

"nie każdy to potrafi... wtedy chyba pozostaje luzować taką opaskę pod kontrolą ucisku tętnicy - przecież nikt o zdrowych zmysłach nie zostawi takiego krwotoku i nie będzie narażał delikwenta na utratę krwi przez 10 min."
-mam taką nadzieję. Myślę też że medyków grup specjalnych szkolą żeby umieli coś więcej niż zmierzenie ciśnienia i przyklejenie plastra.

"chwilową??? kilka godzin to chwila?
poza tym dajesz koloid, a potem krystaloid i takie odwodnienie tkanek chyba mamy z głowy."
-kilka godzin w porównaniu do 7 dni to chwila. Poza tym sens tego co napisałem w tym miejscu był taki, że jeśli chcemy móc leczyć i wstrząs i odwodnienie musimy zabrać i koloidy i krystaloidy bo to nie to samo - a ktoś powyżej się wywnętrzał na ten temat.

"przecież nie będziesz człowieka we wstrząsie nawadniał doustnie - przy odrobinie pecha zafundujesz mu zachłyst... w ten sposób będziesz go nawadniał, kiedy już go wyprowadzisz ze wstrząsu."
- mój skrót myślowy - dotyczyło nawadniania pacjenta odwodnionego a nie wyprowadzania pacjenta ze wstrząsu płynami podawanymi doustnie. Po drugie zachłyst przy sondzie dożołądkowej...? Przy odrobinie pecha jest możliwe jak zauważyłeś, zważywszy na rozpatrywaną sytuację przy odrobinie pecha jest też możliwe dostanie kulki prosto między oczy. Po trzecie mając do wyboru zabranie x razy więcej flaszek soli fiz., PWE czy jeszcze czegoś a sondy wybrałbym sondę - mniej do noszenia.

"też nie zabieramy, ale napoje, które masz w proszku mają trochę glukozy i choćby tyle podajesz.
z drugiej strony uwaga praktyczna - sondy żołądkowe mają dość grubą końcówkę, do której pasuje duuża 50-60ml strzykawka - nie wiem czy ktoś takie ustrojstwo zabiera na akcję. ale można spróbować użyć zwykłej 20-tki - będzie trudno, ale chyba się da"
-słuszna uwaga ale potwierdza w zasadzie to co napisałem poza nawodnieniem i podaniem glukozy, gastrolitu czy innych tego typu wynalazków nie można jej raczej w warunkach polowych używać do dożywiania, z resztą wątpię czy w ciagu 7 dni byłaby taka bezwzględna potrzeba.

"każdy żołnierz, który ma zmienioną świadomość powinien w pierwszym rzędzie zostać rozbrojony. tyle z mojej strony - co z nim dalej? nie wiem... ja już wymiękam - jeszcze qva mam zabrać kaftan bezpieczeństwa, leki antypsychotyczne, a może jeszcze aparat do elektrowstrząsów stosowanych w leczeniu psychiatrycznym...?"
- dlatego napisałem joke, obok proponowałem zabranie kolonoskopu. Nie jesteśmy w stanie przewidzieć wszystkiego, na wszystko się przygotować. Dlatego dla mnie o wszystkim decyduje pierwsza godzina po urazie. Jeśli gościa wyprowadzimy z wstrząsu, zapobiegniemy masywnej utracie krwi, utrzymamy jego przytomność najprawdopodobniej przeżyje, jeśli nam się to nie uda to najprawdopodobniej przyda się saperka. A nikt nie zabierze ze sobą tyle sprzętu żeby postawić kompletny MASH.
Miłej soboty

[Churchill_MD]

a jak nazwiesz ból trwający 7 dni? dla mnie w sumie spełnia kryteria przewlekłego - bo chyba główną rzeczą jest czas a nie przyczyna? wiem, że w normalnych warunkach ból przewlekły to raczej określenie dla bólu nowotworowego (chociaż inne też się kwalifikują).

od początku też mówię, że w realistycznych warunkach szanse obu rannych są niewielkie - właśnie z powodu ograniczonych zapasów, co nie zmienia faktu, że tutaj potrzeba duuużo sprzętu.
w żadnym razie nie umniejszam roli złotej godziny!

kilka godzin w porównaniu... nie relatywizuj! 7 godzin w porównaniu do 30-50 minut to dużo (żebyś się nie czepiał - wiem, że właśnie zrelatywizowałem).

nie stosuj skrótów myślowych - już raz mi tu zwrócono uwagę, żeby tego nie robić. czytają to nie tylko osoby z branży, a chodzi o to, aby inni mieli choć trochę szansy na zrozumienie naszych wypocin skróty tego nie ułatwiają.

a zachłyst przy sondzie jest możliwy! jest przecież różnica między sondą odbarczającą, a taką, którą podajesz płyny.
pewnie jestem tępy jak podkowa, ale czegoś nie zrozumiałem: piszesz, że wolisz zabrać sondę niż kilka butelek płynów... ale coś musisz tam lać (chyba, że będziesz zbierać deszczówkę). zresztą chyba nie istnieje taki dylemat: sonda czy płyny? dla mnie jest tylko jedno pytanie: zabrać sondę czy nie? a odpowiedź jest jedna - lepiej wziąć.

uważam, że istnieje bezwzględna konieczność uzupełniania kalorii! po tak dużym urazie i przy procesie zapalnym, z jakim na pewno będziemy mieli do czynienia, procesy kataboliczne są tak nasilone, że koniecznie trzeba uzupełniać kalorie. inna sprawa, że glukoza to za mało,ale zawsze coś. i należy jej używać do dożywiania.

dla Ciebie najważniejsza jest pierwsza godzina, a ja nadal (z uporem maniaka) zwracam uwagę, że następne 7 dni minus jedna godzina też są ważne :-D

[gessioo]

a jak nazwiesz ból trwający 7 dni? dla mnie w sumie spełnia kryteria przewlekłego - bo chyba główną rzeczą jest czas a nie przyczyna? wiem, że w normalnych warunkach ból przewlekły to raczej określenie dla bólu nowotworowego (chociaż inne też się kwalifikują).
-nazwę go bólem ostrym, na chłopski rozum - przyczyna jest nagła ( uraz, zawał serca, ostre niedokrwienie kończyny ), jeśli przyczyną jest choroba przewlekła ( nowotwór, RZS ) długo trwająca to jest to ból przewlekły. Chyba, że chodzi Ci o bóle fantomowe po utracie kończyny :P Znalazłem na necie na stronie poświęconej leczeniu bólu przewlekłego taką definicję - mianowicie ból przewlekły jest to ból trwający powyżej 3 miesięcy i nie ustępujący pomimo wygojenia tkanek. Ale wiadomo jak to bywa z definicjami w medycynie - co klinika i profesor to jest inna więc kopii o te 3 miesiące kruszył nie będę.

Złota godzina - no tu jesteśmy zgodni ale potem np bandaże można wygotowywać, zrobić skok na lokalną aptekę itd. Jeśli pacjent będzie w beznadziejnym stanie to nawet z pełnym wyposażeniem apteczki mu nie pomożemy wiele. Nie znaczy to, że nie ratowałbym takiego pacjenta, zrobiłbym wszystko co jest możliwe.

kilka godzin w porównaniu... nie relatywizuj! 7 godzin w porównaniu do 30-50 minut to dużo (żebyś się nie czepiał - wiem, że właśnie zrelatywizowałem)
-zależy od punktu widzenia, zapewne oddział jest w stanie zabrać wystarczającą ilość płynów do wykonania RKO ale wątpię czy na 7-dniowe leczenie w dodatku dla kilku żołnierzy. Sens tego co napisałem o płynach był taki że musimy zabrać i koloidy i krystaloidy ( jeśli planujemy prowadzenie RKO we wstrząsie krwotocznym oraz leczenie odwodnienia - przynajmniej wstępnie ) a nie że koloidy są be

Co do skrótów myślowych mea culpa przyznaję się bez bicia i obiecuję poprawę

a zachłyst przy sondzie jest możliwy! jest przecież różnica między sondą odbarczającą, a taką, którą podajesz płyny.
- nie twierdzę że nie jest możliwy, ale skoro boimy się powikłań tego co musimy zrobić to lepiej zostawmy naszych żołnierzy w domu a nie posyłajmy ich na tydzień w środek wrogiego terenu.

pewnie jestem tępy jak podkowa, ale czegoś nie zrozumiałem: piszesz, że wolisz zabrać sondę niż kilka butelek płynów... ale coś musisz tam lać (chyba, że będziesz zbierać deszczówkę)
- nie jesteś tępy, uważam wprost przeciwnie. Cały wic z sondą polega na tym, że można przez nią lać to co piją inni żołnierze, choćby i deszczówkę :P

chyba nie istnieje taki dylemat: sonda czy płyny? dla mnie jest tylko jedno pytanie: zabrać sondę czy nie? a odpowiedź jest jedna - lepiej wziąć.
-no to myślimy tak samo, napisałem jeśli miałbym wybierać...przyczyna kilka linijek wyżej.

uważam, że istnieje bezwzględna konieczność uzupełniania kalorii! po tak dużym urazie i przy procesie zapalnym, z jakim na pewno będziemy mieli do czynienia, procesy kataboliczne są tak nasilone, że koniecznie trzeba uzupełniać kalorie. inna sprawa, że glukoza to za mało,ale zawsze coś. i należy jej używać do dożywiania.
-owszem ale jeśli mamy jak i czym, inaczej to próżne dywagacje. Specjalnych odżywek nie zabieramy, możemy spróbować rozgotować te nieszczęsne suchary i mielonkę ale nie próbowałem takich wygibasów i nie wiem czy otrzymana papka nadawałaby się do podania przez sondę. Poza tym w przypadkach o których piszesz podaje się fabryczne mieszanki cukrów prostych, aminokwasów, elektrolitów i lipidów w odpowiednich proporcjach aby zmaksymalizować ich przyswajalność, rozgotowane standardowe menu naszych wojaków chyba nie nadaje się do porównania, choć pewnie byłoby lepsze niż nic. Poza tym te fabryczne mieszanki są to tzw. diety bezresztkowe lub ubogoresztkowe, przy klasycznej diecie przecieranej będziemy musieli zabrać dla naszego rannego, nieprzytomnego żołnierza trochę pampersów - kto to będzie nosił a przede wszystkim wynosił po zużyciu?

A ja z uporem maniaka naciskam na 1 godzinę dlatego, że zaniechań lub błędów popełnionych wtedy nie daje się najczęściej już naprawić. Jeśli się odpowiednio spiszemy i ustabilizujemy w tym czasie pacjenta ( a im szybciej tym lepiej ) to potem mamy pewien komfort dalszego postępowania jeśli nie to toczymy beznadziejną ( zwłaszcza w takich warunkach jak w topicu ) walkę o jego życie. Parę przykładów z realnego życia - spotkałem się osobiście lub pośrednio z 3 przypadkami wypadków samochodowych, w sumie 13 osób poszkodowanych, wspólnym mianownikiem było to, że po wypadku czekali kilka godzin na pomoc. Przeżyło tylko 3 osoby pamiętając, że po zaopatrzeniu nie wyrzucamy pacjentów na tydzień w krzaki tylko trafiają do szpitala. Te 3 osoby też przeżyły tylko ze względu na lekkie obrażenia. Każdy z urazem wielonarządowym lub większym krwotokiem ( wystarczyła złamana kość udowa ) ginął przed przybyciem pomocy lub potem w szpitalu... Jednym z tych, któremu się nie udało był mój przyjaciel ze szkoły, miał 21 lat...Tyle moich prywatnych statystyk.
Pozdrawiam.